Archives for the month of: december, 2014

V prejšnjem prispevku je Kitty opisala bolezen AIDS in virus HIV iz mikrobiološkega stališča. Če vas zanima kako virus deluje, kako se prenaša in kje se lahko testirate, vsekakor poglejte njen prispevek. Ker pa relativno kratka zgodovina HIV-a predstavlja izredno zanimivo zgodbo o človeštvu, o obupu in stigmah, hkrati pa tudi o napredku medicine, znanosti in o evoluciji, se mi zdi vredno posvetiti en prispevek še tej zgodovini.

Bolezen AIDS je bila prvič opisana junija 1981, ko je nenavadno veliko število mladih homoseksualnih, biseksualnih in drugih moških, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM), v ZDA zbolelo za sicer redkimi pljučnimi boleznimi, oportunističnimi okužbami in redko obliko raka (Kaposijev sarkom), za katere je bilo znano, da se pojavljajo pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom. V medicini je zavladala zmeda, med geji pa panika, saj nihče ni vedel, kaj bolezen povzroča ali kako se prenaša. Prvotne teorije so predvidevale spolno prenosljivo okužbo ali pa so krivile kar sam gejevski življenjski slog, ki je v 70-ih v Ameriki končno doživel osvoboditev (stonewallski upor leta 1969 velja za začetek boja za pravice LGBT skupnosti, teren pa sta predhodno pripravili seksualna revolucija in hipijevska kultura), žal pa je bil povezan tudi z nekaterimi tveganimi praksami, kot je pogosto menjavanje partnerjev in rekreativno uživanje drog. Bolezen so tako najprej poimenovali GRID (gay related immuno deficiency) in je že od prvih opisov bila povezana z družbeno občutljivimi temami, zato si je hitro pridobila močno stigmo.

K stigmi in politični konotaciji so dodatno pripomogli nadaljnji odkriti primeri bolezni, ki so pokazali, da nikakor ni omejena na homoseksualne moške, pač pa se pogosto pojavlja tudi pri osebah s hemofilijo, uživalkah_cih heroina in priseljenkah_cih s Haitija. Nekateri so zato v tem obdobju bolezen imenovali H4, Haitske_i priseljenke_ci pa so bile_i podvržene_i hudi diskriminaciji, številne_i so izgubile_i službe in domove, ker so bile_i okrivljene_i za prenos bolezni v ZDA. Nepravično okrivljeni za širjenje bolezni v Ameriki* so bili tudi biseksualni moški, še posebej poročeni MSM, ki naj bi omogočili prenos okužbe na heteroseksualno populacijo, kljub temu, da je virus bil že od samih začetkov prisoten tudi tam. Biseksualna skupnost je pravzaprav odigrala pomembno vlogo pri oblikovanju kriznih in preventivnih ukrepov in pri vključevanju žensk v te ukrepe. Avgusta 1982 je bolezen dobila uradno ime AIDS, v naslednjih dveh letih pa so znanstvenice_ki ugotovili, kako se prenaša in kaj jo povzroča. Kazalo je, da bo v najkasneje dveh letih možno razviti cepivo in bo s tem zgodba zaključena, ampak kot vemo, žal ni bila.

Pa pustimo napeto zgodbo v 80-ih in poglejmo v biologijo in evolucijo HIV-a. Ta virus uvrščamo med lentiviruse, ki spadajo v širšo skupino retrovirusov. To pomeni, da vsebujejo dedni material v obliki RNA in ne DNA kot večina živih bitij. Da se virusna RNA lahko namnoži v človeških celicah, se mora najprej prepisati v DNA, zato virus prinese svojo lastno “strojno opremo” (encim reverzno transkriptazo), ki to prepisovanje izvrši. Ker pa je reverzna transkriptaza precej nenatančna, pride pri prepisovanju pogosto do napak, kar vodi v mutacije virusa in tako v eni okuženi osebi lahko najdemo več podtipov virusa, ker je ta od okužbe že mutiral. Mutacije poskrbijo, da se površina virusa ves čas spreminja, kljub temu da njegova funkcija ostaja ves čas enaka**, spremenljiva površina virusa pa pomeni, da proti njemu ne moremo razviti učinkovitega cepiva. Vsega tega ob odkritju HIV-a seveda še niso vedeli.

So pa z veliko hitrostjo nadaljevali raziskovanje izvora virusa. Ravno zaradi številnih mutacij pri podvojevanju virusnega dednega zapisa lahko med seboj primerjamo viruse iz različnih okuženih oseb (iz različnih delov sveta) in iz razlik ali podobnosti med njimi izračunamo, kdaj se je virus prvič pojavil v neki populaciji. Tako lahko vidimo npr. podobnosti med virusom HIV na Haitiju in v ZDA (kar seveda nikakor ne upravičuje rasističnega odnosa do priseljencev), največjo raznolikost virusa pa opazimo na afriški celini. Iz tega sklepamo, da se virus tam pojavlja in spreminja že najdalj, torej da se je prvič pojavil tam (a seveda ni bil opažen v zahodnem svetu, dokler niso za njim začeli zbolevati beli moški).

Najstarejši znani primeri okužb s HIV-om izvirajo iz petdesetih let dvajsetega stoletja, torej več kot dvajset let pred prvimi opisi AIDS-a, čeprav so bili odkriti šele kasneje v ohranjenih tkivih. Dvajsetletna razlika niti ni presenetljiva, če upoštevamo, da ima virus zelo dolgo inkubacijsko dobo, torej čas od okužbe do pojava znakov bolezni. Bolj presenetljivo je, da lahko iz razlik, ki so jih odkrili v teh najstarejših primerkih HIV-a, izračunamo, da se je virus prvič pojavil med ljudmi verjetno že v začetku dvajsetega stoletja. Pred tem se je virus razvijal v opicah ‒ danes so poznani virusi SIV (opičja oblika HIV-a) pri mnogih vrstah afriških opic. Najbolj soroden človeškemu je SIV pri šimpanzih, ki so občasen plen in hrana nekaterih ljudstev v centralni Afriki.

Najverjetneje je torej pri šimpanzih prišlo do nekaterih mutacij, ki slučajno omogočajo preživetje virusa tudi v človeškem telesu, potem pa se je nek lovec med rezanjem svežega šimpanzjega mesa urezal in tako je njegova kri prišla v stik z okuženo opičjo krvjo. Razlika med šimpanzom in človekom je sicer za virus po navadi nepremostljiva, o čemer pričajo številne zaznane okužbe Afriških lovcev z različnimi opičjimi virusi, ki nikoli ne privedejo do epidemij (danes lahko takšne dogodke medvrstnega prenosa zaznamo že takoj, ko se zgodijo). V tem primeru pa je virus imel srečo, da je naletel ravno na prave mutacije in pravega gostitelja, da se je lahko razmnožil in razširil***. Virus je imel srečo tudi, da se je v tistem času dogajala precej intenzivna kolonizacija in hiter urbani razvoj Afrike z delovnimi taborišči v Kongu, ki so bila polna gradbenih delavcev pa tudi spolnih delavk, ki so jih načrtno spodbujali, da bi zagotovili zadovoljstvo fizičnih delavcev. Sodelovali so tudi francoski delavci iz Haitija, ki so se v šestdesetih potem vračali v svojo domovino. Hkrati se je poleg seksualne revolucije po vietnamski vojni v 70-ih povečala dostopnost heroina v ZDA, kar je povečalo možnost prenosa z nesterilnimi iglami uživalk_cev drog, še dodatno pa je širjenje virusa pospešilo približno v tistem času razvito zdravilo za hemofilijo, ki temelji na dejavnikih, izoliranih iz človeške krvi. Ob odsotnosti ustreznih testov za (takrat nepoznan) virus so tako tudi zdravila in transfuzije prispevale k širjenju bolezni.

AIDS predstavlja torej zelo zanimivo epidemiološko zgodbo, ki je hkrati izredno poučna tudi s stališča človeških odnosov in politik. Kaže nam, kako ranljivi smo lahko ljudje kot vrsta, a hkrati daje upanje, da smo sposobni razviti zdravila in obrambe tudi proti sovražnikom, ki jih še ne poznamo. Virus HIV se je pojavili v situaciji, ko je več naključnih dejavnikov lahko privedlo do njegovega hitrega širjenja, mi pa nismo imeli nad temi dejavniki nobenega nadzora in nobenega védenja o virusu. V osemdesetih je virus povzročil eno najhujših sodobnih pandemij človeštva in pustil močan pečat in stigmo, ki verjetno še nekaj desetletij ne bo izginila. Medicina pa je medtem napredovala do točke, kjer lahko virus obvladamo, čeprav ga pozdraviti še ne moremo. Smo se naučili dovolj, da bomo bodoče viruse ustavili, še preden pride do pandemij? Ali pa bomo tudi za naslednjo pandemijo okrivili družbeno najranljivejše skupine?

Priporočeni dodatni viri (v angleščini):

Strokovni pregledni članek: Sharp, P. M., Hahn, B. H.: Origins of HIV and the AIDS pandemic. Cold Spring Harb Perspect Med 2011;1,a006841 (dostopen tukaj)

Časovnica AIDS-a: tukaj

Še nekaj odgovorov na vprašanja o AIDS-u in HIV-u: tukaj

Članek na wikipediji: History of HIV/AIDS

Radijska oddaja RadioLab na temo izvora: Patient zero updated

Dokumentarni film The Age of AIDS: javno dostopen

*Podobna stigma biseksualnih moških velja tudi pri nas in ni vezana zgolj na obdobje osemdesetih, pač pa se pojavlja še danes. Statistika, ki potrjuje večino okužb pri MSM, pa je vezana na zahodni svet – če upoštevamo ves svet, je večina okužb posledica heteroseksualnega prenosa (spolni odnos med partnerjema različnega spola).

**Pravzaprav številne mutacije vodijo v nefunkcionalne oblike virusa, ki pa hitro izginejo, saj se ne morejo namnožiti.

***Prenos se je verjetno zgodil večkrat, zato ločimo med virusoma HIV-1 in HIV-2 ter različnimi podtipi teh virusov. Večina podtipov je omejenih na manjše populacije v Afriki, le podtip HIV-1 M (main, ang. glavni) je odgovoren za 99 % okužb po svetu.

Advertisements

1. december je svetovni dan ozaveščanja o AIDS-u. Dan je namenjen aktivni podpori s HIV-om okuženih oseb, boju proti HIV-u, ozaveščanju o virusu in o bolezni, ki jo povzroča, ter spominu na umrle za to boleznijo.

Ker je bil AIDS nekoč označen za bolezen gejev in še vedno nosi ogromno stigmo, bi rada problematiko osvetlila s stališča virologije, veje mikrobiologije.

Virus HIV uvrščamo v družino Retroviridae in poddružino Lentivirus. Delimo ga na dva tipa; HIV-1 in HIV-2. Slednji je manj virulenten in povzroča milejšo obliko AIDS-a kot prvi, ki je povzročitelj pandemije, saj je odgovoren za 99% primerov AIDS-a po svetu. Bolezen, ki jo povzroča HIV, so prvič opisali leta 1981, leto kasneje je postala znana kot AIDS (acquired immunodeficiency syndrome), povezavo med AIDS-om in HIV-om pa so razkrili šele tri leta po prvih opisanih primerih.

HIV je srednje velik virus, v premeru meri okoli 100 nanometrov. Njegov dedni material v obliki RNA ščitita beljakovinska ovojnica in dvoslojna lipidna ovojnica. Na slednji ima beljakovine, imenovane gp120, ki se vežejo s človeškimi receptorskimi molekulami CD4. Te se pojavljajo na površini nekaterih belih krvničk. Za vezavo virusa je potrebna še koreceptorska molekula CCR5. Po usidranju virusa na receptorje se prične zlitje virusne ovojnice s celično membrano. Virus tako vstopi v celico in prične svoj razmnoževalni cikel. Virus najprej napade makrofage (eno izmed podvrsti belih krvničk), po infekciji makrofaga pa se virusni gp120 spremeni tako, da se lahko veže še na koreceptorja CD4 in CXCR4 belih krvničk, imenovanih T pomagalke. Te so izrednega pomena pri vzpostavi imunskega odgovora, saj pri normalnem delovanju izločajo molekule, ki spodbujajo imunski sistem in nastanek protiteles. Do množičnega padca limfocitov T ob okužbi s HIV-om pride zlasti zaradi borbe našega imunskega sistema proti virusu. Dolgotrajna (kronična) borba imunski sistem postopoma izčrpa, zaradi porušenega ravnotežja makrofagov in limfocitov T pa lahko človek zboli za oportunističnimi mikroorganizmi. To so tisti povzročitelji bolezni, ki jih neprizadeti imunski sistem z lahkoto obvlada in pri imunoodpornem človeku ne povzročajo preglavic.

clip_image002
Slika 1: Prikaz poteka okužbe s HIV-om.

Virus se lahko prenaša pri nezaščitenih spolnih odnosih preko sperme, vaginalnih izločkov in krvi. Napačno je prepričanje, da se s HIV-om lahko okužijo zgolj moški, ki imajo spolne odnose z moškimi. Virus ne izbira žrtev glede na spol ali spolno usmerjenost. Prav tako se lahko prenese s krvjo pri praksi deljenja igle in injiciranja intravenskih drog, pri nesterilnem tetoviranju, prebadanju ipd. ter redkeje pri transfuzijah, saj se danes darovana kri testira na številne povzročitelje bolezni, tudi na HIV. Lahko se prenese tudi na otroka med porodom ali dojenjem. HIV se ne prenaša s slino, solzami, dotikom, vodo, zrakom itd.

Testiranje poteka z odvzemom krvi in presejalnimi testi s štetjem limfocitov T, z imunološkimi (detekcija protiteles) in genetskimi metodami (verižna reakcija s polimerazo). Testi so lahko lažno negativni, če se okužena oseba testira v obdobju »mrka«, ko virus potuje do ciljnih celic in se še ni namnožil, zato ga v krvni ne moremo zaznati. V 10–50 dneh lahko – odvisno od uporabljenega testa – potrdimo ali ovržemo okužbo s HIV-om. Po tem obdobju se virus pojavi v krvi in se izjemno hitro in učinkovito razmnožuje in velik delež limfocitov T odmre. Ko koncentracija T celic pomagalk pade pod 200 enot na mikroliter, govorimo o napredovanju bolezni v AIDS (normalno število je nekje med 600–1000 limfocitov na mikroliter krvi).

Zdravljenje je mogoče, popolne ozdravitve pa so izjemno redke. Zdravljenje poteka s protivirusnimi zdravili (zaviralci različnih virusnih encimov), ki lahko preprečijo razvoj AIDS-a ali pa ga omilijo. Nekatere osebe so naravno odporne proti HIV-u. To redko posebnost ima le majhen delež ljudi na svetu, zabeležena pa je bila predvsem pri ljudeh bele rase (4–15 %), verjetno zaradi zgodovine povezanosti okužb in CCR5 v Evropi (ista mutacija je verjetno delovala zaščitno proti črnim kozam). Naravno odporne osebe imajo spremenjen genski zapis za koreceptor CCR5, zato ga virus ne prepozna, se ne more dokončno usidrati na membrano in ne more preiti v celico.

V Sloveniji se priporoča testiranje 4–8 tednov po nezaščitenem spolnem odnosu ali drugi možnosti okužbe. V Ljubljani se lahko testirate na Kliniki za infekcijska stanja (UKC Ljubljana) vsak ponedeljek ali na Zavodu za transfuzijsko medicino vsak dan. V Klubu K4 vsako Roza soboto in na Legebitri vsak ponedeljek, vendar pa je testiranje v obeh primerih na voljo le moškim, ki imajo spolne odnose z moškimi. Na Legebitri si prizadevajo, da bi bilo omogočeno vsem, vendar ministrstvo tega ne omogoča, češ da so ciljna skupina samo geji in biseksualci ne samo zaradi načina seksa ampak tudi prepričanja o spolnih navadah – seks z več partnerji. Več o lokacijah testiranja lahko preberete na Mavričnem forumu.

Stanje v Sloveniji je po navedbi letnega poročila Nacionalnega inštituta za javno zdravje iz leta 2013 sledeče: »V letu 2013 je bilo v Sloveniji prepoznanih 44 primerov novih diagnoz okužbe s HIV (21,4/1.000.000 prebivalcev), 39 med moškimi (38,3/1.000.000 moških) in pet med ženskami (4,9/1.000.000 žensk). Na osnovi zakonske obveze so bile prijavljene Nacionalnemu inštitutu za javno zdravje. V obdobju zadnjih desetih let (2004–2013) je bilo v Sloveniji prepoznanih skupno 407 primerov novih diagnoz okužbe s HIV. Letna incidenca novih diagnoz okužbe s HIV se je dvignila z 12,0/1.000.000 prebivalcev v letu 2004 na najvišjo zabeleženo 26,8/1.000.000 prebivalcev v letu 2011« (po IVZ).

Moja osnovni vir pri pisanju tega besedila so številna predavanja iz virologije, zlasti predavanje dr. Polone Maver Vodičar o retrovirusih, ter sledeča literatura:

Madigan, J. Martinko, D. Stahl, D. Clark: Brock Biology of Microorganisms (Thirteenth Edition). San Francisco, CA: Pearson Education, Inc., 2010.

Strategija preprečevanja in obvladovanja okužbe s HIV za obdobje 2010–2015. Ministrstvo za zdravje RS, 2009. http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_09/Strategija_HIV_310310web.pdf (28. 11. 2014).

Več lahko preberete na http://www.worldaidsday.org/index.php